لیپتوسیپروز (تب شالیزار)

            بیماری لپتوسپیروز (Leptospirosis Deases) : لپتوسپیروز یکی از بیماریهای عفونی اسپیروکتی و قابل انتقال بین حیوان و انسان بوده که بوسیله گونه های بیماریزای لپتوسپیرا ایجاد  می شود. لپتوسپیروز در تمام نقاط دنیا بجز قطب شمال و جنوب گسترش دارد و در نواحی گرمسیری و مناطق با بارندگی زیاد و مناطقی که سطح آب های زیر زمینی بالا می باشد آندمیک است.منطقه سواحل دریای خزر جزء مناطق پر اهمیت از نظر ابتلا به به این عفونت می باشد. این بیماری عمدتاً در برنجکاران، کارگران مزارع نیشکر، کشاوزران، کارگران فاضلاب ها و معادن، دامپزشکان، دامداران ،کارگران مزارع نیشکر، کشاروزان، کارگران کشتارگاه ها و ماهیگیران بروز می کند. همچنین افرادیکه در حین تفریح (اسکی روی آب، قایق سواری و شنا) با آب آلوده به ادرار حیوانات مبتلا تماس دارند در معرض ابتلای به بیماری هستند. این بیماری در مناطق مختلف تحت عناوین ویل، بیماری نیشکرچینان، بیماری کارگران مزارع برنج، بیماری علف چینان، بیماری لوبیاچینان، بیماری ماهیگیران، یرقان عفونی، یرقان هموراژیک، تب هفت روزه، تب موش، تب کانیکولا، تب مرداب، تب مزرعه و تب درو می توان اشاره کرد. مخازن این بیماری شامل تعداد زیادی از حیوانات اهلی و وحشی می باشند، گاو، اسب، سگ، گربه، خوک، موش و سایر جوندگان به عنوان مخازن اصلی بیماری بوده و ممکن است بیمار گردند و به عنوان یکی از عوامل سقط دامی شناخته شده اند. حیوانات وحشی از قبیل( گوزن، سنجاب، روبا، راسو، پستانداران دریایی شیرآبی) و حتی خزندگان و دوزیستان (قورباغه) نیز ممکن است آلوده به بیماری باشند.

بيماري لپتوسپيروز يكي از گسترش يافته ترين بيماريهاي مشترك بين انسان و حيوانات است.  چهره باليني اين بيماري آنقدر متغير است كه هرگز نميتوان تنها بر پايه علائم و نشانيهاي بيماري، آن را تشخيص داد.  به همين دليل تشخيص بيشتر بر پايه اعتماد به آزمايشگاه در نشان دادن و مشاهده عامل بيماري و دقت روشهاي سرولوژيكي استوار است

لپتوسپیرا به دو گونه تقسیم می شود

1. لپتوسپیرا اینتروگانس L. Interrogans که در انسان و حیوانات بیماریزا است و تمام سرو واریته های بیماریزا را شامل می شود.
2. لپتوسپیرا بی فلکسا L. Biflexa که تمامی سرو واریته های ساپروفیت را شامل شده و زندگی آزاد دارند.

 تاریخچه بیماری در ایران و جهان

لپتوسپيروز توسط دانشمندي به نام وايل براي اولين بار در سال 1886 بيماري شناسايي و تعريف شد. شناسايي عامل بيماري توسط دانشمند ژاپني به نام اينادا در سال 1914 صورت گرفت. از آن زمان تا كنون مطالعات سرو باكترولوژيك در بسياري از كشورهاي جهان صورت گرفته كه بيانگر شيوع بيماري در اغلب كشورهاي دنيا و در انواع گونه هاي پستانداران اهلي و وحشي مي باشد. اولين مطالعه گستردهاي كه در ايران در مورد لپتوسپيروز صورت گرفته مربوط به سال 1336 ميباشد كه در طي آن دكتر  مقامي و همكاران در موسسه سرم سازي رازي  نمونه هاي سرمي 3000 راس گاو  گوسفند و 5 نفر شتر را با آزمايش MAT مورد بررسي قرار دادند

اپیدمیولوژی و راه های انتقال

لپتوسپیروز به عنوان یکی از بیماریهای مشترک با گستردگی و انتشار جغرافیایی و سیع و مخازن متعدد مطرح بوده و در بیشتر مناطق دنیا بجز مناطق قطبی ثبت و گزارش شده است، انتشار بیماری بستگی به حضور حیوانات مخزن و حامل بدون علامت و شرایط محیطی مناسب جهت رشد و بقای لپتوسپیرا دارد، خاک های مرطوب ناشی از بارندگی و یا آب های سطحی، شرایط لازم برای بقای لپتوسپیرا را در خارج از بدن میزبان مهیا می کنند و در سالها و فصولی که بارندگی زیادتر است احتمال بروز بیماری بیشتر است. همچنین بلایای طبیعی از قبیل سیل، طوفان و گردباد در شیوع بیماری مؤثر هستند. مهم ترین منبع آلودگی، ادرار حیوان مبتلا می باشد. در حیوانات آلوده بدون علائم بالینی لپتوسپیرا اینتروگانس می تواند برای ماه ها در لوله پروگزیمال کلیه زنده مانده و از طریق ادرار برای بیشتر از ۶ ماه سبب آلودگی محیط می گردد، هم چنین جنین سقط شده و بافت های آلوده و ترشحات دستگاه تناسلی و شیرآلوده (در مرحله حاد بیماری) می توانند بطور مستقیم یا پس از آلودگی محیط موجب انتقال بیماری گردند.

بنابر این:

مساعد بودن شرايط آب و هوايي، pH خاك، ميزان بارندگي و رطوبت، وجود آبهاي راكد و يا باتلاقي، افزايش جمعيت جوندگان ( انواع موش) ، خرگوش، خفاش، و نيز گوشتخواران اهلي و وحشي ( سگ روباه گرگ و ...) در محيط مي تواند ميزان وقوع بيماري را افزايش دهد.  باكتري لپتوسپيرا  مي تواند از طريق خراشهاي ريز پوست و يا از محلهايي كه پوست زخمي شده و نيز از طريق مخاطات سالم (مخاط لب و دهان و چشم) وارد بدن شود. شنا در آبهاي راكد و آلوده به ادرار حيوانات مبتلا  و كار در شاليزار هاي برنج  كه محل عبور حيوانات وحشي و جوندگان مي باشد و يا تماس با حيوانات مبتلا امكان آلودگي انسان را افزايش مي دهد.

نشانه هاي بيماري در انسان:

اين بيماري در انسان  در افرادي كه داراي مشاغل خاص (كار در مزارع برنج، نيشكر، دامپزشكان،  كار در آزمايشگاه، كاركنان كشتارگاهها و دامپروران ) هستند بيشتر ديده شده است.  در مناطق شمالي كشور اين بيماري با نام تب بيجار معروف مي باشد و همه ساله  تعداد زيادي از شاليكاران كشور در اثر ابتلا به اين بيماري در بيمارستاتها بستري مي شوند.  هر چند درمان به موقع بيماري بسيار موفقيت آميز است اما مشكل اصلي تشخيص به موقع و عدم اشتباه آن با بيماريهاي مشابه است. به همين دليل در بعضي از رفرانسها اين بيماري به عنوان يك بيماري چند چهره شناخته مي شود.  نشانه هاي بيماري در موارد مشابه آنفلوآنزا بوده و ممكن است  با آنفلوآنزا اشتباه شود. البته فرمهاي ديگر بيماري در انسان وجود دارد شامل:  سندرم ويل (weil ) كه با يرقان، نارسايي كليوي، خونريزي، ميوكارديت همراه با آرتيمي مشخص مي شود.فرم مننژيت/ مننگوآنسفاليت كه با نشانه هاي عصبي همراه است و فرم خونريزي ريوي كه همراه با نارسايي تنفسي مي باشد.   

 در  صورت ورود باكتري به بدن و پس از طي  دوره كمون (اختفاً) 7 تا 13 روزه  در مرحله اول بيماري نشانه هاي زير ظاهر مي شود:  تب و لرز، دردعضلاني بخصوص در ناحيه عضلات ران و كمر، سرفه و درد  در ناحيه سينه، يرقان، تورم و پرخوني غشاً ملتحمه چشم به صورت دو طرفي، درد مفاصل، ترس از نور، جوشهاي قرمز پوستي، بي اشتهايي، تهوع و استفراغ، گاهي اسهال، مننژيت آسپتيك و در زنان حامله خطر از بين رفتن جنين و سقط وجود دارد.  البته بسته به  سروتيپ عامل بيماري ممكن است يك يا تعدادي از نشانه هاي فوق ظاهر شود.  بعد از طي مرحله اول بيماري (4 تا 9 روز) با ظهور پادتن ها لپتوسپيراها از خون محو شده و در كليه ها متمركز شده و بطور متناوب از طريق ادرار دفع ميشوند. اين مرحله مي تواند ماهها ادامه يابد.

موارد گزارش شده در استان مازندران

موارد گزارش شده در استان گیلان

لپتوسپيروز در حيوانات اهلي:

در بسياري از منابع علمي از نشانه هاي باليني مختلفي مانند: تب، زردي، هموگلوبينوري (خون شاش)، سقط جنين، ورم پستان و تغيير رنگ شير و يا چشم درد متناوب در اسبها به عنوان نشانه هاي شاخص لپتوسپيروز در حيوانات اهلي نام برده شده است. با اين وجود بايد تاكيد نمود كه بيش از 80% موارد بيماري در دامها بصورت تحت باليني يا فرم پنهان بروز مي كند، اين بدين معني است كه دامهاي مذكور با وجود آنكه خود ظاهرا علائمي از بيماري را نشان نمي دهند، اما منبع مهمي براي آلودگي ساير دامها، محيط زيست و نيز انسانهاي در تماس با آنها مي باشند.  

بيماري در گاو     با اشكال حاد، تحت حاد و مزمن بروز مي كند. دامهاي جوانتر به شكل حاد و بالغين به دو شكل ديگر ابتلا مي يابند. دوره كمون بيماري 8-4 روز است و بدنبال آن لپتوسپيرمي بروز مي كند كه از يك تا 5 روز دوام دارد. در گاو ماده جريان شير تقريباً قطع مي شود سير بيماري در گوساله ها شديدتر بوده و منجر به عقب ماندگي رشد و بدرجات متغير مرگ و مير را باعث مي گردد.

روش های پیشگیری و کنترل بیماری

اقدامات پیشگیری:

۱.استفاده از چکمه، دستکش و پیش بند توسط افرادی که در مشاغل مخاطره آمیز کار می کنند.

۲.شناسایی آب ها و خاک هایی که احتمالاً آلوده هستند و در صورت امکان زهکشی آب آنها.

۳.آموزش مردم و به خصوص گروه های در معرض خطر در خصوص روش های انتقال و اهمیت بیماری و اجتناب از شنا و یا راه رفتن در آب هایی که احتمال آلودگی دارند و استفاده از وسایل حفاظتی صحیح هنگام کار در محیط های آلوده.

۴.کنترل جوندگان در محل سکونت بخصوص در مناطق روستایی. ۵درمان آنتی بیوتیکی با دی هیدرواسترپتومایسین بصورت دوز واحد جهت جمعیت دامی به همراه با جداسازی حیوانات آلوده و اجتناب از آلودگی محل زندگی آنها.

۵.مصون سازی دام و سایر حیوانات با استفاده از واکسن که سبب کنترل بیماری و عدم ابتلاء حیوانات می گردد، ولی ممانعت از ناقل شدن آنها و دفع ادراری لپتوسپیرا نمی کند، بعلاوه ایمن سازی کاملاً در پیشگیری از ابتلای انسان تأثیر زیادی ندارد زیرا عامل بیماری در حیوانات مبتلا برای مدت ها از طریق ادرار دفع می گردد.  

   ۶.ایمن سازی در انسان بر ضد سروتیپ های اختصاصی که در محیط زندگی شایع است می تواند مؤثر باشد در بعضی ازکشورها برای گروه های در معرض خطر و با سرووارهای خاص انجام می شود.         

۷.خشكاندن باتلاقها و بركه ها

اقدامات کنترل بیماران، موارد تماس و محیط شامل:

1. گزارش به مقامات بهداشتی
2. تبادل اطلاعات بین بخشی دامپزشکی و بهداشت
3. درمان بیماران و حیوانات آلوده
4. جداسازی بیمار، خون و ترشحات بدن باید مورد توجه قرار گیرد.
5. گندزدایی همزمان مواد و وسایلی که با ادرار و ترشحات آلوده و خون تماس دارند
6. تحقیق در باره تماس ها، جستجوی موارد تماس حیوانات آلوده و آب های آلوده به عنوان منبع.
7. شیمیوپروفیلاکسی، در مطالعات نشان داده شده که داکسی سیکلین با دوز ۲۰۰ mg یکبار در هفته و جهت گروه ها و مشاغل پرخطر می تواند از عفونت پیشگیری کند. ولی بطور معمول و گسترده توصیه نمی گردد.
8. بررسی های همه گیرشناسی، جستجوی منبع آلودگی، بررسی منابع صنعتی و یا شغلی از جمله تماس مستقیم با حیوانات.
9. در زمان درو برنج معمولاً دست و پای کشاورزان توسط ساقه های برنج زخمی می شود. در این موقع دست و پای خود را نباید توسط آب های اطراف مزرعه و یا چاله های ایجاد شده شست و شو دهد. زیرا این آب ها ممکن است آلوده بهادرار جوندگان و حیوانات که در آن حوالی قرار دارند باشد و باعث ابتلاء به این بیماری شود.
10. توجّه داشته باشید که حیوانات ممکن است بیمار باشند و عامل بیماری را دفع کنند بدون اینکه هیچ علامتی داشته باشند پس همۀ دام ها را آلوده فرض کنید و رعایت جوانب احتیاط را بنمایید.
11. در صورتی که مشکوک به ابتلا به بیماری هستید به نزدیکترین مرکز بهداشتی درمانی مراجعه نمایید.

1.عبداله پور غلامرضا.مروری بر بیماری لپتوسپیروز در انسان و دام.                   

  www.leptolab.ut.ac.ir  

2.پارسایی  محمد رضا,دلیلی ازیتا,تنها ترانه.وضعیت و روند بیماری لپتوسپیروز در انسان در استان مازندران.کنگره کشوری تب شالیزار-رامسر 1387صفحه82-79.                                              

۳.شیرزادی  محمد رضا,قراچولو فرانک.نظام ثبت و گزارش دهی موارد انسانی مبتلا به لپتوسپیروز,کنگره کشوری تب شالیزار –رامسر1387 صفحه 59-57.

۴.معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی گیلان,گروه پیشگیری و مراقبت بیماریها.